Interakcje suplementów diety z lekami

[Kazam]

Interakcje suplementów diety z lekami

Prawdopodobnie, u 20–30% pacjentów, farmakoterapia nie przynosi istotnych korzyści (brak lub mała skuteczność leczenia). Narastające zjawisko polipragmazji (jednoczesnego stosowania leków) oraz stały wzrost konsumpcji leków zmuszają wszystkich pracowników ochrony zdrowia przepisujących, sporządzających i rozprowadzających leki, jak również osób zażywających je na własną rękę, do zwrócenia uwagi na problem interakcji leków z suplementami diety. Bardzo trudnym zagadnieniem w praktyce lekarskiej są leki dostępne bez recepty (OTC – ang. over-the-counter) oraz preparaty ziołowe, witaminy i mikroelementy w suplementach diety. Mogą one powodować działania niepożądane, a także wchodzić w interakcje z bardzo dużą liczbą leków. Przyczyną powikłań farmakoterapii są zarówno polekowe działania niepożądane, jak i zbyt mała lub zbyt duża dawka leku oraz interakcje pomiędzy lekami.

Jedną z przyczyn powikłań farmakoterapii mogą być również interakcje pomiędzy składnikami żywności czy suplementami diety a lekami, na co zwraca się w ostatnich latach szczególną uwagę. Interakcje pomiędzy składnikami żywności, suplementami diety a lekami mogą zachodzić na różnych poziomach farmakokinetyki leku (zmiany stężenia leku w organizmie) leku. Najczęściej składniki żywności wpływają na wchłanianie i metabolizm, ale również mogą zachodzić interakcje synergiczne.
Suplementy diety, podobnie jak żywność, mogą zmieniać działanie zażywanych leków, powodować uboczne objawy kliniczne, lub też być przyczyną powikłań farmakologicznych.
W ciągu ostatnich kilkunastu lat obserwuje się wzrost stosowania preparatów witaminowo-mineralnych zawierających witaminy, np. A, B, C, E, i/lub sole mineralne (np. żelazo, wapń, magnez), a także składniki roślinne (np. wyciągi z ziół) wykazujące efekt odżywczy lub inny, wpływający na czynności organizmu: w stanach osłabienia, wzmożonego wysiłku lub w celu profilaktyki chorób nowotworowych, choroby niedokrwiennej serca czy też osteoporozy. Niektóre tego typu preparaty stosowane są także jako uzupełnienie farmakoterapii otyłości lub w celu poprawy urody, np. wyglądu skóry.

Suplementy diety mogą być przyczyną powikłań farmakoterapii u pacjentów zażywających leki. Są one następstwem interakcji pomiędzy składnikami zawartymi w suplemencie (witaminy, sole mineralne, zioła i inne) a powszechnie stosowanymi lekami. Składniki suplementów mogą zmniejszać wchłanianie wielu antybiotyków, leków kardiologicznych i innych lub też zwiększać ich wydalanie z organizmu, a także zaburzać metabolizm niektórych z nich.

Jak często dochodzi do interakcji pomiędzy suplementami diety a lekami?

Badania kliniczne w ostatnich latach wykazały, że stosowanie suplementów może nasilać występowanie różnego rodzaju interakcji z przepisywanymi przez lekarzy lekami. Prawdopodobnie, w wielu sytuacjach pacjent nie podaje tych informacji, traktując je jako nieistotne, a lekarz często nie pyta, czy pacjent przyjmuje jakieś suplementy, nie mając świadomości, że może mieć to wpływ na działanie zaleconego leku. Niewiedza ta może prowadzić do wielu niekorzystnych dla zdrowia pacjenta konsekwencji. 
Szacuje się, że w USA 18% dorosłych pacjentów stosuje, oprócz przepisanych leków, suplementację lekiem roślinnym i preparatami witaminowo-mineralnymi. 15 milionów ludzi zagrożonych jest więc ryzykiem interakcji suplement diety – lek. W Australii 19,5% populacji wraz z przepisywanymi lekami stosuje medycynę komplementarną, co daje 3,7 mln osób, które mogą być zagrożone niekorzystną dla organizmu interakcją pomiędzy lekiem a suplementem diety.
Wśród przebadanych w Australii osób w wieku 65–98 lat 43% zażywało suplementy diety. Główną przyczyną sięgnięcia po suplementy były choroby układu kostno-stawowego i oczekiwanie usunięcia bólu oraz dolegliwości z nimi związanych. Zaobserwowano duże ryzyko wystąpienia interakcji pomiędzy lekami a suplementami, głównie pomiędzy wapniem a lekami hipotensyjnymi. Wśród badanych w Kanadzie kobiet w czasie i po menopauzie 83,3% przyjmowało preparaty witaminowo-mineralne lub/i roślinne (najczęściej wapń, witaminy z minerałami, witaminę C i E). Aż 64,2% z tej grupy kobiet uważało, że suplementy diety nie mogą powodować ryzyka interakcji z lekami. Brak świadomości mogło narażać te pacjentki na groźne konsekwencje powikłań farmakoterapii.

Interakcje pomiędzy składnikami mineralnymi zawartymi w suplementach diety a lekami

Jony wapnia zawarte w preparatach mineralnych mogą tworzyć z niektórymi antybiotykami i chemioterapeutykami nierozpuszczalne sole, co zmniejsza ich wchłanianie. Na skutek zmniejszonego wchłaniania leku dochodzi do obniżenia jego stężenia we krwi, co naraża pacjenta na brak działania terapeutycznego leku.
Przyjmowanie preparatów zawierających sole wapnia, wraz z niektórymi antybiotykami stosowanymi często w leczeniu zakażeń dróg oddechowych i moczowych (fluorochinolony i tetracykliny), może spowodować obniżenie stężenia przyjmowanego leku we krwi o ok. 50% i w konsekwencji brak skuteczności leczenia. Biodostępność tetracyklin obniża się o 46–57%, gdy leki te zażywane są wraz z posiłkiem, od 50 do 65% jeśli w czasie posiłku mlecznego, natomiast wraz z suplementami żelaza o 81%. Nawet niewielkie ilości mleka w kawie czy herbacie mogą wpłynąć obniżenie biodostępności tetracyklin o 49%. Interakcja ta może spowodować brak działania terapeutycznego, a w niektórych przypadkach doprowadzić do oporności patogenów na tetracykliny. Biodostępność doksycykliny nie obniża się po zwykłym posiłku, jednak po posiłku mlecznym może obniżyć się o 30%.

Można przypuszczać, że wielu pacjentów nie przerywa przyjmowania suplementów w trakcie leczenia zakażenia dróg oddechowych, moczowo-płciowych czy też zapalenia zatok – takimi antybiotykami, jak tetracykliny i chinolony. Niektórzy przyjmują je nawet jednocześnie z antybiotykami, co zwiększa nasilenie tych interakcji. 
Chinolony i tetracykliny nie są również dobrze wchłaniane, gdy zażywa się je łącznie z żelazem, cynkiem, magnezem czy aluminium.

Do interakcji może dojść także w przypadku zażywania preparatów wapnia jednocześnie z β-blokerami (takimi jak Atenolol), stosowanymi w leczeniu nadciśnienia i zaburzeń rytmu serca. Stwierdzono, że dochodzi do interakcji na etapie wchłaniania, co może powodować obniżenie stężenia leku we krwi i tym samym brak jego działania. Osoby zażywające β-blokery powinny mierzyć ciśnienie przed i po zażyciu preparatów zawierających wapń. 

W przypadku zażywania blokerów kanału wapniowego (np. Werapamil), stosowanych w leczeniu nadciśnienia wraz z suplementami wapnia, powinno się regularnie kontrolować ciśnienie krwi. Wapń może wpływać na obniżenie efektywności leku obniżającego ciśnienie. W zależności jednak od przyczyny przepisania leków z tej grupy, suplementy wapnia mogą mieć negatywne lub korzystne działanie. W niektórych przypadkach rutynowo przepisuje się preparaty wapnia (25–30 mg dziennie) pacjentom z dusznicą bolesną lub z zaburzeniami rytmu serca, u których nie stwierdza się nadciśnienia tętniczego. Zapobiega się w ten sposób niepożądanym obniżeniom ciśnienia przez blokery kanału wapniowego (szczególnie przez Werapamil).
Zażywanie suplementów zawierających wapń może także spowodować wzrost toksyczności digoksyny stosowanej z powodu zaburzeń rytmu serca. 
Leki stosowane w schorzeniach kości – bisfosfoniany (klodronian, alendronian, etidronian) posiadają zdolność wiązania wapnia i żelaza. W ciągu 2 godzin po przyjęciu tych leków nie należy spożywać pokarmu, zwłaszcza bogatego w wapń (mleko, produkty mleczne), oraz witamin z mikroelementami i leków zobojętniających kwas solny soku żołądkowego, które zawierają: żelazo, magnez, aluminium i wapń. 

W interakcję z wapniem mogą też, w różny sposób, wchodzić diuretyki. Diuretyki tiazydowe, takie jak hydrochlorotiazyd, mogą powodować wzrost stężenia wapnia we krwi. Natomiast diuretyki pętlowe, takie jak furosemid, mogą powodować obniżenie stężenia tego pierwiastka we krwi. Ponadto amiloryd – diuretyk oszczędzający potas – może powodować obniżenie ilości wapnia wydalanego z moczem (i – w konsekwencji – wzrost stężenia wapnia we krwi) szczególnie u osób z kamicą nerkową. 

Przyjmowanie preparatów żelaza może powodować obniżenie biodostępności kaptoprylu przez tworzenie trudno wchłaniających się kompleksów. Żelazo i kaptopryl konkurują ze sobą na etapie wchłaniania. Odstęp pomiędzy przyjęciem obu tych preparatów powinien wynosić co najmniej 2 godziny.
W badaniach klinicznych stwierdzono, że preparaty żelaza oraz magnezu zażywane wraz z hormonami tarczycy zmniejszają aktywność preparatów hormonalnych. Tyroksyna wykazuje zdolność tworzenia stabilnych kompleksów z żelazem. W związku z tym żelazo zawarte zarówno w diecie, jak i w suplementach, może wpływać na obniżenie absorpcji doustnie przyjmowanej lewotyroksyny u pacjentów z pierwotną niedoczynnością tarczycy. Hormony tarczycy, takie jak ELTROXIN, powinny być zażywane w co najmniej 2-godzinnych odstępach.

Suplementy żelaza zażywane razem z lekami zawierającymi karbidopa mogą wpływać na działanie tych leków. Sinemet jest kombinacją dwóch leków lewodopy i karbidopy stosowanych w chorobie Parkinsona. Karbidopa nie przechodzi przez barierę krew–mózg i dodawana jest do lewodopy, aby zapobiegać jej rozpadowi zanim przejdzie przez barierę krew–mózg. Dodanie karbidopy pozwala na stosowanie mniejszej dawki lewodopy, co powoduje zmniejszenie efektów ubocznych: nudności i wymiotów. Żelazo może wpływać na zmniejszenie wchłaniania tego typu leków.
Penicylamina (np. cuprenil) stosowana w leczeniu choroby Wilsona (charakteryzującej się wysokim stężeniem miedzi w organizmie) również nie wchłania się całkowicie, gdy przyjmowana jest w tym samym czasie, co żelazo lub magnez. Pacjenci z chorobą Wilsona zażywający preparaty witaminowo-mineralne (często zawierające te pierwiastki), narażeni są na zmniejszoną skuteczność leku.

Składniki mineralne, takie jak żelazo, magnez i cynk, mogą wiązać się z warfaryną i w konsekwencji powodować obniżenie jej absorpcji i terapeutycznego działania. Zwykle zażycie tych minerałów w odstępie 2 godzin od zażycia warfaryny zapobiega interakcji. 
Digoksyna obniża stężenie magnezu wewnątrz komórek, powodując wzrost wydalania tego pierwiastka z moczem. U osób leczonych digoksyną dość często występuje niedobór magnezu spowodowany jednoczesnym zażywaniem diuretyków. Hipomagnezemia może narażać pacjenta na toksyczność digoksyny. Ponadto niedobór magnezu może zmniejszać skuteczność działania digoksyny w przypadku migotania przedsionków.

Suplementacja preparatami zawierającymi potas lub spożycie żywności bogatej w ten składnik, np. banany, sok pomidorowy, równocześnie z przyjmowaniem leków stosowanych u chorych z nadciśnieniem tętniczym należących do inhibitorów enzymu konwertazy (np. enalapryl, kaptopryl, chinapryl) może doprowadzić do nadmiernego wzrostu stężenia jonów potasowych we krwi. Preparaty te są często stosowane w nadciśnieniu tętniczym i zwiększają poziom potasu w organizmie. Zbyt duże stężenie potasu we krwi jest równie groźne, jak jego niedobór. Mogą wystąpić groźne konsekwencje kliniczne, takie jak zatrzymanie czynności serca, zaburzenia rytmu serca, osłabienie mięśni, senność oraz bóle głowy. 
W rozdziale dotyczącym suplementów diety i ich potencjalnego działania hipoglikemizującego podano przykłady składników mineralnych i leków mogących stwarzać ryzyko interakcji i prowadzić do powikłań farmakoterapii.

Interakcje pomiędzy witaminami zawartymi w suplementach diety a lekami

Interakcje preparatów witaminowo-mineralnych z przeciwzakrzepowymi lekami o nazwie acenokumarol czy warfaryna mogą być również niebezpieczne. Osoby przyjmujące acenokumarol lub warfarynę nie powinny przyjmować preparatów z witaminą K oraz spożywać produktów zawierających duże ilości tej witaminy, takich jak brokuły, szpinak i sałata, gdyż mogą narazić się na brak skuteczności działania leku. Witamina K wpływa na zwiększenie krzepnięcia krwi, a więc wykazuje odwrotny wpływ niż acenokumarol czy warfaryna. 

Stwierdzono, że zażywanie leków, takich jak barbiturany (np. fenobarbital), powoduje obniżenie stężenia witamin B6 i B12 we krwi oraz związany z tym wzrost stężenia homocysteiny. Podwyższone stężenie homocysteiny jest czynnikiem ryzyka dla chorób układu krążenia, w tym również udaru mózgu. Zaobserwowano również, że może powodować wystąpienie drgawek. Wiele badań potwierdziło wzrost stężenia homocysteiny u osób z epilepsją, zażywających leki przeciwpadaczkowe. Na obecnym etapie badań, nie jest jednak wiadomo, czy przyczynę wzrostu stężenia homocysteiny stanowi sam proces chorobowy, działanie leku, czy obydwa te czynniki. Kliniczne skutki tej interakcji nie są do końca poznane. 

Stwierdzono ponadto, że stosowanie leków typu fenytoina prowadzi do niedoborów kwasu foliowego. Jednak zaobserwowano, że suplementacja 1 mg dziennie kwasu foliowego może prowadzić do znaczącego obniżenia stężenia fenytoiny we krwi u 15–50% pacjentów. Interakcja pomiędzy fenytoiną a kwasem foliowym zachodzi prawdopodobnie na poziomie metabolizmu. Chociaż dokładny mechanizm nie jest znany, wydaje się, że kwas foliowy może wpływać na wzrost powinowactwa enzymów związanych z eliminacją fenytoiny. Ważne jest, aby monitorować możliwe symptomy niedoboru kwasu foliowego u osób przyjmujących fenytoinę, jak również zwracać uwagę przy suplementacji tej witaminy na możliwy jej wpływ na obniżenie skuteczności leku.
Ponadto witamina B6 może zmniejszać skuteczność działania leków stosowanych w chorobie Parkinsona z grupy lewodopa. W czasie stosowania tych leków powinno się unikać zażywania witaminy B6. W zależności od jej dawki daje ona różne efekty. Niedoborowi tej witaminy można zapobiec, stosując dawkę na niskim poziomie, tj. 5–10 mg dziennie. Większe dawki nie powinny być stosowane podczas leczenia lewodopą, gdyż mogą spowodować zaburzenia w metabolizmie lewodopy do dopaminy i inaktywować działanie leku. Jednak nie dotyczy to pacjentów przyjmujących sinemet zawierający w swym składzie karbidopę, który niweluje działanie witaminy B6 na ścieżce metabolicznej lewodopy.

Niacyna i lowastatyna są przyjmowane w leczeniu hipercholesterolemii. Istnieją sprzeczne doniesienia, czy interakcja do jakiej między nimi dochodzi jest korzystna, czy niebezpieczna dla zdrowia. Według Gernetta inhibitory reduktazy HMG-CoA: lowastatyna, symwastatyna, prawastatyna i fluwastatyna mogą wchodzić w interakcje z wysokimi dawkami niacyny, cyklosporyny, erytromycyny i gemfibrozilu powodując miopatię. Istnieje jednak wiele doniesień o korzystnym wpływie niacyny (głównie heksanikotynianu inozytolu) na obniżenie stężenia cholesterolu we krwi. Nikotynamid nie wykazuje takiego działania. Wielu klinicystów i badaczy uważa, że podawanie jednoczesne niacyny (heksanikotynianu inozytolu) i statyn, takich jak lowastatyna, korzystnie wpływa na obniżenie stężenia cholesterolu. W hipercholesterolemii niacyna najczęściej jest zażywana w dawkach od 1 do 6 g na dzień, zaczynając od 100 mg trzy razy dziennie. W takich dawkach istnieje ryzyko niepożądanych reakcji, u niektórych pacjentów. Dlatego w tych przypadkach należałoby monitorować przebieg leczenia.
Witamina C w dawkach powyżej 1 g (1000 mg) może podnieść stężenie estrogenu we krwi. Kuhnz i wsp., a także Zamah i wsp. zaobserwowali jednak brak wpływu witaminy C na dostępność etynyloestradiolu u kobiet stosujących doustne środki antykoncepcyjne zawierające również lewonorgestrel. Należy jednak pamiętać, że doustne środki antykoncepcyjne powodują obniżenie stężenia witaminy C we krwi przez wpływ na metabolizm kwasu askorbinowego. 
Witamina E, zmniejszająca lepkość krwi, może niebezpiecznie nasilić efekt działania leku hamującego krzepnięcie krwi (np. acenokumarolu), narażając chorego na niebezpieczne powikłania krwotoczne. Tabela na str. 156 zwiera przykłady witamin i leków mogących stwarzać ryzyko interakcji i tym samym prowadzić do niepożądanych objawów.

Interakcje pomiędzy aminokwasami zawartymi w suplementach diety a lekami

Udowodniono, że spożycie tryptofanu w formie suplementu diety może spowodować interakcję z takimi lekami antydepresyjnymi, jak fluoksetyna (Prozac). Tryptofan może wpływać na metabolizm tych leków, powodując nudności i wymioty, niepokój, nerwowość, rozdrażnienie, bóle głowy, drżenie, wzmożone pocenie się. Osoby zażywające fluoksetynę, powinny unikać przyjmowania tryptofanu w suplementach diety. Interakcja ta nie została opisana w przypadku spożywania diet bogatobiałkowych zawierających znaczne ilości tryptofanu.

Interakcje pomiędzy błonnikiem zawartym w niektórych suplementach diety a lekami

Błonnik może wchodzić w interakcje z niektórymi lekami, powodując zmniejszenie ich wchłaniania. Błonnik pokarmowy skraca czas pasażu jelitowego, a także może wiązać w świetle jelita wiele substancji, tworząc trudno wchłaniające się kompleksy.

Na skutek zmniejszonego wchłaniania leku dochodzi do obniżenia stężenia we krwi, co naraża pacjenta na brak działania terapeutycznego leku i może mieć bardzo groźne dla zdrowia następstwa. 
Przyjmowanie preparatów naparstnicy (metylodigoksyna, digoksyna) stosowanych w leczeniu niewydolności krążenia i zaburzeniach rytmu serca tuż przed, w czasie lub po spożyciu posiłku bogatobłonnikowego powoduje obniżone ich wchłanianie, co może doprowadzić do zaostrzenia niewydolności krążenia lub wystąpienia powikłań zatorowych (np. udar mózgu).
Posiłki z dużą zawartością błonnika, obniżając wchłanianie trójpierścieniowych leków antydepresyjnych (amitryptylina, imipramina) stosowanych w leczeniu zespołów depresyjnych, mogą narażać pacjenta na brak stężenia terapeutycznego leku we krwi, które powoduje działanie przeciwlękowe i przeciwdepresyjne.

Interakcje pomiędzy flawonoidami i furanokumarynami grejpfruta a lekami

Spożycie soku grejpfrutowego czy grejpfrutów może spowodować zaburzenie metabolizmu niektórych leków w wątrobie lub/i jelicie cienkim, a w konsekwencji wzrost ich stężenia we krwi, co może prowadzić do poważnego, nawet zagrażającego życiu zatrucia lekiem. Za wzrost stężenia leku we krwi odpowiedzialne są zawarte w soku grejpfrutowym niektóre flawonoidy: naringenina, kwercetyna, kampferol oraz furanokumaryny: 6,7-dihydroksybergamotyna. Są one metabolizowane przez rodzinę enzymów cytochromu P-450 CYP3A4 w wątrobie i jelicie cienkim. Spożycie tych składników z grejpfrutów prowadzi do blokowania działania tej grupy enzymów, które są również odpowiedzialne za metabolizm niektórych leków. Na skutek tego lek nie może być metabolizowany i wzrasta jego stężenie we krwi. 

Sok grejpfrutowy i grejpfruty nie powinny być spożywane wraz z niektórymi lekami przeciwhistaminowymi (astemizol), gdyż mogą spowodować ryzyko wystąpienia groźnych dla życia zaburzeń rytmu serca. Spożycie soku grejpfrutowego i grejpfrutów w przypadku przyjmowania leków przeciwnadciśnieniowych, tzw. blokerów kanału wapniowego, może narażać pacjenta na znaczne obniżenie ciśnienia krwi i bóle głowy.

Popijanie sokiem grejpfrutowym cyklosporyny, leku stosowanego m.in. w immunosupresji po przeszczepie narządów, naraża na drastyczny wzrost ciśnienia wraz z napadem drgawek.
Składniki grejpfruta zmniejszają metabolizm lowastatyny i symwastatyny. Skutkiem tego jest wzrost stężenia leku we krwi i zwiększenie ryzyka działań niepożądanych statyn – miopatii (uszkodzenie mięśni) i uszkodzenia wątroby.

Aby uniknąć interakcji leku z sokiem grejpfrutowym, nie należy pić soku przez co najmniej 4 godziny przed i 4 godziny po przyjęciu leku. Zalecenia te dotyczą także spożycia grejpfrutów. Warto pamiętać, że soki z niektórych gatunków pomarańczy mogą wywoływać podobne działanie jak sok grejpfrutowy. Należy również zwrócić uwagę na przyjmowane preparaty z wyciągiem z grejpfruta.
Interakcje pomiędzy ziołami a lekami

Interakcje leków z ziołami związane są z zawartymi w nich składnikami, takimi jak: flawonoidy, furanokumaryny, alkaloidy, terpeny, glikozydy, antocyjaniny, katechiny, aminy biogenne, saponiny, antrachinony, antranole i wiele innych. Składniki te mogą wpływać na zmniejszenie absorpcji leków, metabolizm czy też na wydalanie leków. Zioła czy inne rośliny zawierające, np.: antrachinony czy antranole, przez zwiększanie perystaltyki jelit mogą zmniejszać wchłanianie niektórych leków (np. Rzewień lekarski, Szakłak amerykański – znajdujące się często w mieszankach ziół o działaniu odchudzającym). Inne rośliny lecznicze zawierające śluzy (np. Len zwyczajny, Prawoślaz lekarski czy Babka lancetowata) mogą również przez zmniejszenie dostępu leku do śluzówki jelita wpływać na słabsze wchłanianie leków. Niektóre składniki ziół i innych roślin wpływają na metabolizm substancji czynnej leku, powodując obniżenie lub wzrost stężenia leku we krwi, wpływając zasadniczo na efektywność farmakoterapii. Tabele na str. 159–173 zawierają przykłady ziół i leków mogących stwarzać ryzyko interakcji i tym samym niepożądane konsekwencje.
Aby uniknąć interakcji pomiędzy suplementami diety a lekami pacjent powinien zawsze informować lekarza o przyjmowanych preparatach witaminowo-mineralnych, ziołowych i innych roślinnych, a także lekarz powinien o to pytać pacjenta.

Jak uniknąć interakcji pomiędzy lekami a suplementami żywności?

1. Zawsze należy informować lekarza o przyjmowanych preparatach witaminowo-mineralnych, ziołach i preparatach roślinnych.
2. Nie należy zażywać preparatów witaminowo-mineralnych, ziół i preparatów roślinnych jednocześnie z lekami ze względu na możliwość wystąpienia interakcji.